Innehållsförteckning för HS No. 282 från Science & Vie

Aller aux confins de l’esprit humain, sonder les secrets du fonctionnement de notre cerveau. Avec une minutie sans égale des neurochirurgiens chevronnés sont de plus en plus nombreux à plonger leurs instruments dans notre organe vital. Avec, pour les guider, une question fondamentale: quelle fraction de cerveau puis-je amputer chez mon patient sans détruire ce qu’il est? S’ils ont le pouvoir, tout autant que le devoir, de se la poser, c’est qu’il s’agit de traiter, parfois à titre préventif, de graves tumeurs cérébrales ou des crises d’épilepsie rétives aux traitements. Afin de donner à leur patient le maximum de chances de survie, les chirurgiens doivent ôter, sans séquelle ou presque, des portions de cerveau parfois aussi grosses qu’une orange. Pour comprendre comment ils réalisent de tels prodiges, nous sommes allés,…

C’est une chirurgie qui se développe depuis les années 1970 et qui rencontre une question sociétale bien actuelle: l’acceptation des personnes transgenres et de leur volonté de changer de sexe. Ces hommes et ces femmes s’identifient à un genre qui n’est pas celui de leur sexe de naissance. Et si le parcours de chacun d’eux est unique, environ 20 % vont jusqu’à demander une chirurgie de réassignation sexuelle visant à gommer (entièrement ou en partie) leur sexe de naissance au profit du sexe d’identification. «Auparavant, nous faisions face à une demande relativement homogène avec des personnes qui souhaitaient un changement de sexe complet, explique Nicolas Morel-Journel, urologue et spécialiste de la réassignation sexuelle au centre hospitalier Lyon-Sud (trois autres centres pratiquent la la réassignation sexuelle en France, à Bordeaux, à…

Surgivisio, Koelis, CHU de Grenoble, équipe Gestes médicaux-chirurgicaux assistés par ordinateur (GMCAO) du CNRS… si autant de noms grenoblois sont associés à l’imagerie médicale, ce n’est pas un hasard : la ville est l’un des berceaux européens de la robotique et de l’imagerie au service de la chirurgie. « Les premières tentatives de fusion 3D d’imagerie remontent quasiment aux premiers appareils d’IRM, utilisés dans les années 1970 pour étudier le cerveau. Mais on a commencé à y voir un intérêt opératoire au début des années 1990 », confie Yohan Payan, directeur de l’équipe GMCAO du CNRS. L’université de Grenoble, le CHU et le CNRS décident alors de former des équipes pionnières dans ces domaines. «On a commencé à travailler sur de la navigation chirurgicale en orthopédie, pour des prothèses de…

La pratique est de plus en plus courante et représente aujourd’hui en France un peu plus de la moitié des interventions chirurgicales: les opérations « en ambulatoire ». De quoi s’agit-il exactement? Ce terme renvoie à une hospitalisation de douze heures ou moins, sans hébergement de nuit. L’acte chirurgical lui-même ne diffère en rien d’une opération classique, mais le patient arrive le matin à l’hôpital et en ressort avant la fin de la journée. Cette prise en charge journalière du patient existe depuis longtemps pour certaines interventions très courtes (comme l’opération de la cataracte), qui ne nécessitent qu’un passage de quelques minutes au bloc opératoire. Globalement, l’ophtalmologie et la stomatologie (qui traite les affections de la bouche et des dents) sont ainsi très largement réalisées en ambulatoire. Mais des opérations…

Il s’agit de l’opération de la cataracte, qui est pratiquée chaque année sur près de 600 000 patients en France (569 000 en 2016). La cataracte est une lente opacification du cristallin de l’oeil, qui provoque une baisse progressive de la vue. Elle affecte en général les deux yeux et apparaît avec l’âge : elle touche plus d’une personne sur cinq à partir de 65 ans, et près de deux sur trois après 85 ans. Le risque de développer une cataracte est, en outre, accru par la consommation de tabac et d’alcool, et par l’exposition au soleil. L’opération dure une quinzaine de minutes. Le chirurgien pratique d’abord une petite incision dans le cristallin, pour y introduire une minuscule sonde à ultrasons qui désagrège et aspire son contenu. Il place ensuite…

Oui. C’est difficile à croire, mais la pratique (encore négligeable vis-à-vis des anesthésies chimiques) se développe depuis une trentaine d’années dans des hôpitaux français, comme à Nancy, à Rennes ou à Paris. «Tous les jours, en France, des centaines d’anesthésies sont pratiquées sous hypnose, affirme Philippe Aïm, psychiatre, formateur en hypnose médicale et auteur de L’Hypnose, ça marche vraiment? Ainsi, des collègues utilisent l’hypnose en lieu et place de l’anesthésie chimique chez les grands brûlés nécessitant deux à trois anesthésies générales par semaine pour changer leurs pansements. » D’autres interventions, telles les thyroïdectomies, sont aussi pratiquées sous hypnose accompagnée d’une anesthésie locale. Contrairement à l’anesthésie générale, l’hypnose n’endort pas (le patient reste conscient durant l’opération) mais elle permet, comme un analgésique, de ne pas ressentir la douleur en altérant la…

Les bactéries possèdent de redoutables pouvoirs d’adaptation. Et si les antibiotiques triomphaient toujours d’elles à une époque, certaines ont trouvé la parade et réagissent aux agressions. Pour comprendre, il faut savoir que les bactéries se reproduisent à une vitesse phénoménale, en se divisant simplement en deux. Ce qui leur permet d’être très nombreuses, mais aussi d’évoluer rapidement et donc de s’adapter à un milieu hostile. Elles peuvent en outre s’échanger des petits brins d’ADN (les plasmides) contenant les gènes les plus avantageux (un gène de résistance à un antibiotique, par exemple) et sont capables de construire une petite capsule protectrice autour de leur noyau en attendant des jours meilleurs. Entre bactéries et antibiotiques, c’est donc une course sans fin qui se joue.…

On a longtemps cru que les bébés ne ressentaient pas la douleur du fait de l’immaturité de leur système nerveux. Et, jusqu’aux années 1970, ils étaient opérés sans anesthésie ! Mais, dès la fin des années 1980 des études ont prouvé que les messages de douleur sont bien véhiculés chez les bébés. Et, en 2015, des chercheurs anglais ont montré par imagerie que si on leur pique le pied, les mêmes zones s’activent dans leur cerveau que dans celui d’un adulte. Seule différence : l’amygdale et le cortex orbitofrontal ne sont pas activés chez les bébés, ce qui suggère qu’ils ne peuvent pas interpréter la douleur éprouvée. Mais ils souffrent bel et bien, et aujourd’hui les chirurgiens en tiennent compte, en pratiquant des anesthésies (locales, surtout).…

Non. Le recours systématique à la chirurgie est dû à l’ignorance. « Des médecins continuent de penser que cette inflammation est une urgence chirurgicale, alors que dans certains cas, une antibiothérapie suffit, constate André Grimaldi. Aujourd’hui, on peut voir grâce à l’imagerie s’il est nécessaire, ou non, de passer au bloc. » En comparant l’utilité de la chirurgie en cas d’appendicite à celle de la simple administration d’antibiotiques, une étude parue en 2015 dans le British Journal of Surgery a souligné l’intérêt qu’il y a à attendre avant d’opérer : 73 % des personnes traitées par antibiotiques ont pu éviter le billard, tandis que les 27 % qui ont tout de même dû se faire opérer n’ont pas pâti d’avoir attendu.…

Difficile de ne pas voir derrière cette opération des causes bassement financières. Elle fait partie de ces actes dont la fréquence a fait un bond dès 2004 avec la réforme du mode de financement des hôpitaux. Même si le taux de prostatectomie dans la population a fini par se stabiliser, avant de baisser à partir de 2007 en raison de nouvelles stratégies thérapeutiques (principalement la surveillance active), le problème de surtraitement lié aux contraintes économiques des hôpitaux persiste. En 2013, une étude de l’Inserm estimait que 10 à 20 % des cancers de la prostate détectés à un stade précoce étaient surtraités en France. Et, surtout, de récents travaux ont montré que le nombre de prostatectomies varie énormément selon les départements (de 31 à 132 pour 100 000 hommes de…

PRÉHISTOIRE Des trépanations faites au silex L’aventure de la chirurgie a largement précédé l’invention du bistouri. Entre le VIe et le IIe millénaire avant notre ère, les hommes du Néolithique européen opéraient déjà au silex ! D’après les traces retrouvées par les archéologues, des amputations de l’humérus étaient occasionnellement pratiquées et les trépanations, particulièrement répandues. « L’ouverture de la boîte crânienne relevait d’une opération de médecine traditionnelle, qui visait à guérir ou tout au moins à soulager des sujets atteints de traumatismes crâniens, de migraines tenaces, de certains troubles psychiques ou neurologiques », détaillait Alain Beyneix en 2015, dans la revue L’Anthropologie. Le plus étonnant, c’est que ces trépanations étaient souvent réussies. Dans 70 % des cas, l’os du crâne trépané s’est reformé (comme en témoignent les trous se refermant…

Toulouse, le 9 juillet 2015. Béatrice, 43 ans, s’apprête à recevoir une greffe de rein. Comme 16 % des greffes rénales réalisées en France, sa donneuse est vivante et c’est sa sœur, Valérie, qui lui fait ce beau cadeau. Là où l’histoire devient extraordinaire, c’est que l’opération chirurgicale a non seulement été réalisée avec l’aide d’un robot – à ce jour, seuls quelques centaines de patients à travers le monde ont bénéficié d’une greffe robot-assistée – mais en plus, ni l’abdomen de Béatrice ni celui de Valérie n’ont été incisés : « Le rein a été retiré de la donneuse par voie vaginale, puis placé chez la receveuse à nouveau par voie vaginale. Cette double procédure qui, bien sûr, ne peut se faire que sur des femmes, a été une…

Face aux progrès de la robotique et de l’imagerie, devons-nous craindre des chirurgiens toujours plus dépendants de la technologie, qui deviendraient peu à peu incompétents ? «Que le chirurgien soit remplacé un jour par le robot, c’est une possibilité qu’on ne peut pas écarter », concède Olivier Celhay, urologue au CHU de Poitiers. Mais, d’ici là, les progrès de l’imagerie pourraient plutôt améliorer l’apprentissage des chirurgiens : « Le côté immersif est un atout pédagogique considérable », note le chirurgien orthopédique Thomas Gregory, de l’AP-HP, qui au travers de ses lunettes de réalité augmentée peut rediffuser et analyser ses opérations en vue « première personne » pour ses étudiants. Une révolution également collaborative : les chirurgiens aguerris peuvent désormais assister et conseiller leurs pairs à l’autre bout du monde pour…

D’après la Statistique annuelle des établissements de santé, il y a eu en France, en 2016, un peu plus de 8,5 millions d’actes chirurgicaux, dont 6,5 millions ont requis une anesthésie (de quelque type que ce soit). Les Français se font opérer dans 10 366 salles d’opération (dont 619 salles réservées aux actes obstétriques), répartis sur 1 777 sites. Et on compte près de 12 800 chirurgiens et 7 000 anesthésistes-réanimateurs (en équivalent temps plein), sur l’ensemble du territoire.…

C’est une pratique permettant au patient de ne ressentir ni douleur ni inconfort lors d’une opération. Il en existe trois types. L’anesthésie locale, effectuée avec une piqûre ou un patch (surtout de la lidocaïne), insensibilise les terminaisons nerveuses de la couche superficielle de l’épiderme (environ 0,5 cm) sur de petites surfaces. Elle ne concerne que des actes légers (soins dentaires, ablation d’un kyste sous-cutané, vaccination…). L’anesthésie locorégionale couvre, quant à elle, une zone plus grande (bras, jambe, pied…). Les médicaments utilisés, avant tout des amino-amides (lidocaïne, ropivacaïne, bupivacaïne), sont injectés à proximité des nerfs périphériques pour bloquer la transmission des sensations douloureuses en aval de l’endroit où l’injection a eu lieu. Utilisée lors des accouchements et cousine de la rachianesthésie (qui endort la moitié inférieure du corps), la péridurale fait…

Côté molécules, les progrès sont rares, et les analgésiques utilisés aujourd’hui en anesthésie ressemblent beaucoup à ceux d’il y a vingt ans. Mais les matériels de surveillance utilisés lors de l’opération ont été largement améliorés. « Depuis une dizaine d’années, nous visualisons l’ensemble des paramètres physiologiques du patient lors de l’anesthésie et nous pouvons mettre en oeuvre des stratégies évolutives au fur et à mesure de l’intervention », résume Karine Nouette-Gaulain, professeure d’anesthésie-réanimation au CHU de Bordeaux. Caméras d’intubation, systèmes de visualisation veineuse, électroencéphalogrammes simplifiés… sont autant de technologies récentes permettant, outre une précision accrue de l’acte chirurgical, des ajustements en temps réel (tels le dosage des médicaments traitant la tension ou la qualité de ventilation des poumons sous respiration artificielle) afin d’améliorer l’état du patient au cours de l’anesthésie.…

On choisit rarement l’heure de son opération. Pourtant, des études récentes montrent que ce paramètre a son importance! Ainsi, pour une opération à cœur ouvert, il serait judicieux de préférer l’après-midi à la matinée. En regardant les dossiers de près de 600 patients ayant bénéficié d’un remplacement de valves cardiaques et ayant été suivis pendant cinq cents jours, des chercheurs français ont constaté que 18,1 % de ceux opérés le matin avaient développé une insuffisance cardiaque par la suite, contre 9,4 % de ceux opérés l’après-midi. L’explication? L’expression d’une centaine de gènes dans les cellules cardiaques est cyclique, rythmée par l’horloge biologique. En inhibant l’un de ces gènes chez l’animal, les chercheurs sont parvenus à ramener le risque de complication postopératoire à un niveau bas et constant sur 24 heures.…

Aucun astronaute n’a encore jamais eu besoin d’être opéré en cours de mission. Pourtant, le risque de blessure n’est pas nul lors d’un séjour sur une station spatiale, notamment lors des sorties extra-véhiculaires destinées à réparer ou à installer du matériel. Et il serait encore plus élevé en cas de voyage jusqu’à la Lune ou vers Mars. Or une telle intervention serait d’autant plus délicate que, sous l’effet de l’apesanteur, l’organisme est affaibli : les os sont fragilisés, les muscles atrophiés, le système immunitaire altéré et les artères vieillies ! Par ailleurs, il est difficile de recueillir le sang sans l’aide de la gravité. Des actes chirurgicaux ont été pratiqués lors de vols paraboliques (qui créent une situation de micropesanteur durant une vingtaine de secondes) sur des modèles artificiels et…

Chirurgie cardiaque. Le terme évoque encore des opérations à thorax ouvert, sous anesthésie générale et durant plusieurs heures. Avec, parfois, le cœur mis au repos et relayé par une machine qui oxygène le sang et le fait circuler dans le corps. Une fois réveillé, le patient met plusieurs semaines à s’en remettre. Mais si ces lourdes opérations sont encore nécessaires dans certains cas, il est de plus en plus souvent possible de réparer le cœur en ne faisant qu’un minuscule trou au niveau de la cuisse! Celui-ci suffit à faire entrer, dans une artère ou dans une veine, des cathéters (longs tubes minces et souples) qui se faufilent jusqu’à l’organe vital pour qu’y soient délivrés les soins nécessaires. Une excellente nouvelle à l’heure où les maladies du cœur sont la…

1933 UKRAINE Première transplantation de rein d’humain à humain, entre un donneur décédé et une patiente de 26 ans qui décède 4 jours plus tard. 1954 ÉTATS-UNIS Première greffe réussie d’un rein prélevé sur un donneur vivant, jumeau homozygote du receveur. Ce dernier vivra 8 ans avec le rein de son frère. 1967 AFRIQUE DU SUD Première greffe de coeur par Christiaan Barnard. Le patient survit 18 jours. Le second greffé, lui, survivra 19 mois. 1967 ÉTATS-UNIS Première réussite de la greffe de foie . Le bénéficiaire survit 18 mois. 1969 BELGIQUE Première réussite de la greffe de poumon . Celui-ci fonctionnera 9 mois jusqu’au décès accidentel du patient. 1981 ÉTATS-UNIS Première…

Si les images en 3D promettent de guider le chirurgien durant les opérations, une autre technique, optique, s’annonce prometteuse pour la chirurgie des tissus mous : la fluorescence. Au CHU de Poitiers, l’urologue Olivier Celhay utilise ainsi des marqueurs fluorescents perfusés au patient pendant l’opération. Ils se fixent dans le système vasculaire et font ressortir, par simple projection d’une lumière ultraviolette, les tissus peu vascularisés de la tumeur rénale à enlever. L’opération est ainsi facilitée pour le chirurgien qui peut limiter au strict minimum la quantité de tissus sains à enlever autour de la tumeur, et le patient en retire plus de confort. Pour l’heure, seuls trois marqueurs sont autorisés à l’usage médical. « Il faudrait des marqueurs spécifiques aux différents types de pathologies. Mais le processus de validation clinique…

Le bistouri, outil irremplaçable du chirurgien ? Plus forcément ! Depuis les années 1990, des scalpels d’un nouveau genre se sont affûtés dans les laboratoires et les hôpitaux : les ultrasons à haute intensité (ou Hifu, selon leur acronyme anglais). Aujourd’hui, non seulement ils comptent parmi les armes favorites des chirurgiens contre les tumeurs de la prostate, mais ils commencent à traiter d’autres types de cancer, et viennent de réaliser leurs premiers miracles dans le cerveau de nombreux patients! Le potentiel des ultrasons, nous sommes nombreux à en avoir bénéficié. Il suffit pour cela d’avoir passé une échographie. Développée à l’aube des années 1970, cette technique d’imagerie permet de visualiser la nature des tissus ou des organes en mesurant le décalage entre l’émission d’une onde ultrasonore et son retour. Quant…

Loin de là ! D’après un rapport sur la question réalisée par la revue scientifique médicale britannique The Lancet, 5 milliards de personnes dans le monde n’ont pas accès à des soins chirurgicaux et anesthésiques sécuritaires et abordables lorsque nécessaire. Or environ 30 % de la charge mondiale de morbidité peut être attribuée à des affections nécessitant une prise en charge chirurgicale. Résultat : plus de 143 millions d’interventions chirurgicales seraient nécessaires chaque année pour sauver des vies et prévenir l’invalidité.…

Un système de lumières très performant, dit scialytique, et adapté aux contraintes propres à une intervention chirurgicale est employé. En chirurgie, l’éclairage doit répondre à un impératif: illuminer la zone opératoire sans créer d’ombres portées de la tête ou des mains du chirurgien lorsqu’elles passent devant la source de lumière. Pour limiter ces ombres, l’éclairage des salles d’opération fut longtemps assuré par des verrières au plafond et sur un côté de la pièce. « La salle était orientée en général nord-nord-est pour permettre des opérations sans éblouissement le matin, précise l’historien Francis Dreyer, dans un article de 2009. La table d’opération était placée à côté de la fenêtre. Un éclairage complémentaire était assuré par des lampes à pétrole, puis au gaz, suspendues au plafond. Le problème était que l’utilisation de…

Depuis quelques années l’agence Santé publique France constate un « ralentissement de la baisse de l’incidence » des infections du site opératoire (ISO), c’est-à-dire de la plaie chirurgicale. En 2015, l’établissement public a même relevé « une augmentation des taux d’ISO » dans le cas de certaines interventions, comme la chirurgie mammaire ou la hernie de paroi abdominale. Quoi qu’il en soit, malgré les progrès enregistrés, le taux global d’ISO en France (3,47 % des patients opérés) reste important. « Une partie de ces infections sont très difficilement évitables. C’est le cas, par exemple, de la chirurgie du côlon, où l’on opère en présence d’un grand nombre de bactéries. L’infection du site opératoire survient ici dans 5 à 10 % des cas », détaille Jean-Christophe Lucet.…

Oui, c’est ce que l’on appelle la chirurgie bariatrique. Trois techniques différentes existent: la pose d’un anneau gastrique, l’ablation partielle de l’estomac (ou sleeve gastrectomy) et le « bypass », qui consiste à court-circuiter une partie de l’estomac et de l’intestin. En diminuant la taille de l’estomac, les deux premières réduisent la capacité à ingérer des aliments. Le bypass, lui, limite leur absorption. Dans tous les cas, ces opérations se traduisent, in fine, par une perte de poids très importante. «Les patients perdent en moyenne de 30 à 70 kg, avec des valeurs extrêmes allant de 20 à 100 kg », précise Éric Varini, chirurgien bariatrique au pôle obésité de la clinique Saint-André, à Reims. UNE EFFICACITÉ REDOUTABLE Et les bénéfices vont au-delà de la simple perte de poids: de…

C’est bien connu: les Français sont les champions de la consommation de médicaments. Ce qui l’est moins, c’est que nous passons aussi trop souvent sous le bistouri! Et qu’il est possible de se retrouver sur une table d’opération sans que la science ne le justifie vraiment… Si le plus souvent le médecin fait ce qu’il croit être le mieux pour son patient, il arrive que les risques de l’opération dépassent ses bénéfices. « Le surtraitement, c’est tout ce qu’il y a au-delà de ce point de rupture», explique le sociologue de la santé Nicolas Belorgey (CNRS). Surtraiter, c’est intervenir alors que s’abstenir ou envisager des alternatives aurait été tout aussi, voire plus bénéfique pour le patient. Et force est de constater que la proportion de ces gestes qualifiés de non…

Pas toujours. L’imagerie découvre désormais des lésions si précoces qu’elles n’auraient jamais eu le temps de nuire au patient. C’est ce que l’on appelle le surdiagnostic. Et le cancer de la thyroïde est un cas d’école en la matière. Il en existe quatre types, parmi lesquels les cancers dits papillaires, qui sont ceux qui ont le plus de chances de ne pas dégénérer. Or, « ce sont précisément ces petits cancers papillaires de moins de 2 cm que le dépistage repère le plus, relève Juan Brito Campana, endocrinologue à la clinique Mayo (États-Unis). Grâce aux ultrasons de haute résolution, nous pouvons désormais détecter des nodules thyroïdiens de 2 mm de diamètre. » L’OMS estime qu’en France, comme dans d’autres pays riches, entre 70 à 80 % des diagnostics de cancer de…

Oui. « La hernie discale est le cas typique de la pathologie qui expose au surtraitement chirurgical », soutient Christian Mazel, chef du service d’orthopédie à l’Institut mutualiste Montsouris. Face à cette pathologie très douloureuse et très courante, la chirurgie est, sur le papier, le traitement de première intention dans deux cas seulement : quand elle s’accompagne d’une sciatique paralysante ou d’une sciatique dite hyperalgique. En dehors de ces situations, la Haute Autorité de santé recommande de commencer par un traitement médicamenteux (à base d’antalgiques, d’anti-inflammatoires, de molécules contre les douleurs neuropathiques et d’infiltrations) pendant quatre à six semaines. Et de ne passer à la chirurgie qu’en cas d’échec. « Dans 80 % des cas, le traitement suffit pour guérir, assure le médecin. Mais de nombreux chirurgiens grillent les étapes…